La terapia degli attacchi di panico

Terapia del paradosso. Se la paura guardata in faccia si trasforma in coraggio, la paura evitata diventa panico, ecco perché la terapia degli attacchi di panico deve basarsi sul paradosso, come se – spiega l’autore – mettendo della legna sul fuoco lo spegnessimo. Così facendo l’escalation della paura va in tilt e si quieta. Pare che il “timor panico”, di cui si parla sin dai racconti epici e solo ora catalogato tra i disturbi mentali, colpisca il 20% delle persone. Sdrammatizzare, dice Nardone, non aiuta, anzi «fa sentire ancora più disperato chi ne soffre». Secondo lo psicologo dell’età evolutiva Jerome Kagan, una società iperprotettiva nei confronti dei giovani favorisce l’insorgenza di disturbi fobici. Leonardo da Vinci diceva «La esperienza è la madre di ogni nostra certezza», se si toglie a un figlio la possibilità di sbagliare e soffrire sarà incapace di fronteggiare dolori e difficoltà sempre maggiori nella vita che lo aspetta.

Nosografia fuorviante. Da un punto di vista nosografico, la catalogazione degli attacchi di panico nel DSM (manuale diagnostico dei disturbi mentali) è catalogato all’interno dei disturbi dell’ansia, pare così che l’ansia induca agli attacchi di panico, invece è proprio il contrario: la paura provoca ansia che aumenta all’avvicinarsi della minaccia fino a sfociare nel panico. Nella classificazione psichiatrica invece, gli attacchi di panico sono inseriti tra la classe di patologie legate alla depressione. Secondo l’autore, il mercato farmacologico ha influenzato questa classificazione, emersa proprio negli anni in cui venivano lanciati nuovi e moderni farmaci. La verità è anche qui invertita, molte ricerche sistemiche riportano che oltre il 70% dei soggetti diagnosticati come depressi ha sofferto in precedenza di disturbi fobico-ossessivi.

Dinamica di un attacco di panico. Durante l’attacco di panico, le sensazioni di paura si amplificano e la persona che le prova ne è terrorizzata, così l’effetto diventa la causa. Combattere tali sensazioni è – secondo l’autore – inefficace anzi dannoso perché le incrementa anziché ridurle. La via proposta nel libro è proprio quella di non evitare le situazioni che teme, non farsi sempre aiutare e non sedare sempre le reazioni fisiologiche (come battito cardiaco che aumenta e respirazione accelerata). Nel 1985 Nardone a Palo Alto, sotto la supervisione di Paul Watzlawick e John Weakland, avviò un progetto di ricerca con l’obiettivo di studiare ed evitare strategie fallimentari adottate finora con disturbi fobico-ossessivi. I risultati fallimentari portarono inevitabilmente la ricerca a tentare l’opposto: se l’evitamento trasforma la paura in panico, come si può alterare la risposta in modo efficace? L’osservazione di quanto accade in natura fu d’aiuto: sia l’essere umano sia l’animale, reagiscono a situazioni estreme con prontezza e coraggio. Per puri casi fortuiti e grazie all’influenza delle tecniche ipnotiche di Milton Erickson e al costrutto di esperienza emozionale correttiva formulata da Franz Alexander, Nardone giunse alla conclusione che eventi straordinari provocati permettono ai soggetti di poter fronteggiare ciò che credono di non essere capaci di fare.

Evento casuale pianificato. Il concetto terapeutico di evento casuale pianificato, promosso da Watzlawick e Weakland, è l’idea per cui è possibile indurre cambiamenti nel paziente attraverso manovre comunicative o prescrizioni elaborate che apparissero casuali mentre in realtà sono stratagemmi pianificati dal terapeuta. Così, il paziente prima sperimenta l’esperienza emozionale correttiva tramite gli stratagemmi e poi viene esposto gradualmente alla situazione temuta. Per un anno e 42 casi di panico invalidante con agorafobia trattati, l’autore iniziò questo nuovo protocollo di intervento testimoniato da videoregistrazioni di tutte le sedute terapeutiche. Ponendo attenzione alla propria comunicazione verbale e non verbale, al paziente veniva chiesto di alzarsi dalla sedia, andare alla porta, fare una piroetta e poi uscire. Continuare a intervalli tra passi e piroette, entrare in un negozio di frutta e comprare una mela, poi tornare con intervallate piroette e riaccedere allo studio.

La rottura del rigido schema percettivo-reattivo fobico-ossessivo. Ecco le tre tentate soluzioni proposte da questa terapia: 1. per bloccare la richiesta di aiuto e protezione veniva spiegato al soggetto che ogni volta che riceveva aiuto, riceveva sia una dichiarazione di affetto, sia una più sottile dichiarazione di dichiarata incapacità (ti aiuto perché non sei capace). 2. per interrompere il tentativo di reprimere le proprie reazioni fu proposto un diario di bordo al soggetto sul quale doveva scrivere ogni volta avesse avuto gli attacchi annotando brevemente: data, ora, luogo, persone presenti, situazioni, pensieri, sintomi, e reazioni. Elemento fondamentale era la compilazione esattamente in quel momento, anche se capitasse 100 volte nella giornata. 3. per sostituire al comportamento evitante un opposto contro-evitamento venivano proposte dal terapeuta prescrizioni suggestive di azioni distraenti come appunto le piroette o l’acquisto della mela.

La prescrizione del sintomo. Il Centro di Terapia Strategica di Arezzo nasce proprio a seguito della spinta di voler diffondere queste soluzioni. Anche la “prescrizione del sintomo”, manovra paradossale ripresa dalla tecnica del lavoro di Viktor Frankl (1946), che la definiva “ingiunzione paradossale”, procurò esiti sin da subito straordinari sulle forme di paura patologica. Nella psicoterapia breve strategica (come anche nella terapia breve) con la prescrizione del sintomo si intende un intervento paradossale per cui si indica al soggetto di continuare a mettere in atto un comportamento, un pensiero o un’emozione problematici per portare il problema stesso alla sua estinzione e quindi risoluzione. Annullando la resistenza al cambiamento, si crea l’opportunità di costruire un differente equilibrio funzionale. Invitare il soggetto a creare le “peggiori fantasie” rispetto alle proprie paure, e in prossimità di un avvenimento scatenante, faceva sì che l’attacco di panico si sciogliesse come neve al sole. Secondo l’autore, i risultati del trattamento dimostrano esiti positivi nell’86% dei casi con durata totale della terapia, follow-up inclusi, di 11 sedute. Nel 2000 l’efficacia terapeutica era incrementata sino al 95%.

Le cinque prerogative della terapia efficace sono: 1. deve essere efficace nella sua applicazione a un campione numeroso di soggetti; 2. deve essere efficiente, cioè produrre risultati in tempi relativamente brevi; 3. deve essere replicabile, cioè trasformarsi in un modello di terapia da poter condividere; 4. deve essere predittiva, cioè prevedere durante l’applicazione gli effetti di ogni singola manovra; 5. deve essere trasmissibile, cioè un modello da poter essere insegnato e trasmesso ad altri colleghi.

Falsi positivi nella diagnosi del panico. L’identificazione di una giusta diagnosi permette l’applicazione di una giusta terapia. Ecco vari disturbi spesso confusi con il panico: 1. l’ansia generalizzata, che pur avendo sintomi fisiologici simili al panico, non presenta la classica perdita di controllo; 2. l’angoscia, che si manifesta con un senso di oppressione al petto, come un enorme peso che comprime; 3. il disturbo post traumatico da stress, caratterizzato da stati di esagitazione, angoscia e timore; 4. ipocondria e patofobia, con espressione sintomatica data da una reazione di panico, ma con la presenza a priori di necessità ossessiva di tenere sotto controllo il proprio corpo e le proprie funzioni, spaventando e poi producendo reazione di panico; 5. il disturbo ossessivo-compulsivo, con anche reazioni di picco sintomatico di panico, ma solo se le ossessioni non vengono eseguite; 6. le dinamiche relazionali, che provocano crisi scambiate per panico, come nel caso di una persona abbandonata dal partner che finisce al pronto soccorso dicendo di stare per morire; 7. l’isteria da conversione per cui il soggetto si immedesima a tal punto con una patologia da crearne gli effetti sintomatici.

Il protocollo. 1. Già nel primo incontro si attiva il cambiamento terapeutico, individuando le azioni fallimentari e, tramite il “dialogo terapeutico”, guidando il soggetto a capire le dinamiche del disturbo affinché possa uscirne. È importante mantenere una comunicazione suggestiva e persuasiva e alternare spiegazioni con suggestioni. Gli strumenti presentati sin dalla prima seduta sono: eventi casuali pianificati, il diario di bordo, la congiura del silenzio e la paura dell’aiuto (tutte tecniche appartenenti al “dialogo strategico”). 2. Durante la seconda seduta, la stragrande maggioranza dei casi riporta un sorprendente miglioramento degli attacchi di panico, sia nella frequenza sia nella intensità. Annotare ogni situazione, proprio nel momento della sua attuazione, dimostra ai soggetti come poter prendere le distanze e bloccare l’escalation. Di fronte alle resistenze al cambiamento, alla fine del secondo incontro, si prescrive la tecnica fondamentale della “peggiore fantasia” mantenendo le prescrizioni precedenti. 3. Alla terza seduta, il soggetto si sentirà sempre più capace di gestire le proprie reazioni, anche grazie all’utilizzo del diario di bordo. Il non cercare protezione fa sì che i soggetti sperimentino autonomia e si sentano in grado di fronteggiare le situazioni. Nel terzo incontro il soggetto riporta che durante la “tecnica della mezz’ora di peggior fantasia” non è riuscito a evocare la paura, anzi si è rilassato anziché agitarsi, a volte persino addormentato. Si tratta di una vera e propria esperienza emozionale che azzera la paura paradossalmente portandola alla sua saturazione. Alla terza seduta viene chiesto al soggetto di isolarsi per 5 minuti 5 volte al giorno ed evocare le peggiori sensazioni. Le altre prescrizioni sono mantenute. 4. Al quarto incontro, molti pazienti riportano di non aver avuto più episodi critici. L’effetto paradossale anticipa oramai l’emergere della crisi. A questo punto si chiede al soggetto, in caso si presentasse un attacco, di cercarne volontariamente l’escalation, così da produrne la cessazione immediata. Oppure anticipare mentalmente la paura, estremizzandola prima di esporsi alla situazione. Il diario di bordo non è più utile in questa fase. 5. Al quinto incontro, il soggetto dovrebbe sentirsi esaltato dai risultati ottenuti; in caso di presenza di fantasmi nascosti, ci si concentra sul far sperimentare la conquistata capacità di fronteggiare senza paura le varie situazioni più temute. 6. Dalla sesta seduta si procede con follow up (dopo due, tre e sei mesi) o con graduale esposizione a ciò che è ancora temuto. Il soggetto va persuaso e non costretto.